viernes, 5 de diciembre de 2008

Imagenes

Corsé tipo Boston









Corsé tipo Charleston





Definición y tipos de escoliosis

Tipos de escoliosis y sus posibles soluciones:

Como definición general la escoliosis se conoce como una patología medica en la que se ve alterada la posición correcta de la columna vertebral, esta es una enfermedad evolutiva que sin tratamiento oportuno se puede ir agravando, estabilizándose cuando finaliza la maduración ósea.

La escoliosis se puede clasificar según distintos criterios, como por ejemplo desde el punto de vista etiológico se conocen varios tipos:

1.Escoliosis idiopática: es el tipo de escoliosis más frecuente que afecta a cerca del 75% de la población. Esta enfermedad a su vez puede ser clasificada en dos tipos más de escoliosis dependiendo de la edad en la que se presenta, las características más frecuentes de ella son el hecho de que no exista dolor sino que una deformación del tórax y asimetría del talle.

Ÿ Escoliosis precoz: que a su vez puede ser subdividida en:

- Infantil: esta se inicia entre los 0 y los 3 años de edad. Y puede ser muy grave.
- Juvenil: se inicia entre los 3 y 10 años de edad

Ÿ Escoliosis tardía: se inicia luego de los 10 años de edad.

Tratamiento para la escoliosis idiopática

Para el caso de la escoliosis idiopática existen dos tipos de tratamiento que pueden ser ortopédico o quirúrgico.

Tratamiento ortopédico: en este caso se debe iniciar con la observación ya que existen una serie de casos en los que no es necesario el tratamiento ortopédico, si es así al paciente solo se le hacen una serie de ejercicios kinesicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencial muscular abdominal, etc., en este el paciente presenta una curvatura flexible de menos de 15° de inclinación.
El siguiente grado en el tratamiento es el de uso de corsé este tratamiento no es apto para pacientes en crecimiento y que sean menores de 15 años. El objetivo del tratamiento con este corsé es detener el crecimiento de la curva, la efectividad del tratamiento es de un 20% de disminución de la curva en un periodo que 23 horas diarias es decir, se debe incluso dormir con el, eso si lo que hace este tratamiento es solo detener el crecimiento de la curva, el retiro del corsé es lento y progresivo hasta que se demuestre que la columna ha logrado estabilidad, y la estabilidad se logra por la maduración ósea causada por el uso del corsé.

Tratamiento quirúrgico destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance del tratamiento ortopédico, esto quiere decir que es para personas con curvaturas que superan los 45° de curvatura, mayores de 15 años. El objetivo del tratamiento es estabilizar la columna y mejorar las deformaciones estéticas, esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida, luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.).A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. La artrodesis, en su gran mayoría, se realiza por vía posterior y, ocasionalmente, se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas, o hay un componente xifótico importante.
También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo-sacra, aquí se usa el instrumental de Dwyer.



2. Escoliosis congénita: es aquella que viene de alteraciones congénitas de la columna vertebral. Este tipo de escoliosis es de menor frecuencia que la idiopática, las causas son defectos de la formación, es decir, falla en la columna vertebral; falla en la segmentación; y por ultimo ambas causas, es decir, que se presente tanto defectos en la formación y falla en la segmentación.



Tratamiento para la escoliosis congénita:

Lo más relevante es que el tratamiento de la escoliosis congénita debe ser a muy temprana edad, esta clase de tratamiento es netamente quirúrgico y especialmente en presencia de barras para evitar el crecimiento de las curvas cuando se progresan se operan fusionando la zona alterada, en casos muy especial se extrae la hemivertebra, se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. Sólo puede hacerse en la región lumbar, cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemivértebra, además se debe hacer la fusión de la zona afectada, que usualmente es muy corta. Luego de la cirugia se debe seguir la inmovilización por 6 meses con uso de corsé



3. Escoliosis neuromuscular: la más común es la poliomielitis la cual ha ido en disminución luego de las aplicación de la vacuna de antipolio. Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular, la cual puede ser simétrica o asimétrica su efecto es de progreso durante toda la vida por lo cual debe ser tratada hasta los doce años, la corrección se realiza por el uso de corsé que impide el aumento de la curvatura.
Si se logra evitar la deformación de la curva utilizando la solución ortopédica se realiza la fusión de las curvas lo mas cercanamente posible a la maduración ósea.


Tratamiento para la escoliosis neuromuscular:

En el caso de presentarse este tipo de escoliosis el único tratamiento es la cirugía colocando barras distractorias por la vía posterior, y en ocasiones fusión por la vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. Luego de la operación se inmoviliza al paciente por un año.






Ángulos de curvatura

Es posible que el ortopedista mencione el Ángulo de Cobb, un método de medición de la curvatura de la columna en grados. El número de grados ayuda al médico a decidir sobre el tipo de tratamiento necesario. Por lo general, una curvatura de 10 a 15 grados no requiere ninguna atención médica, excepto chequeos regulares hasta que el niño alcance su madurez puberal y se haya desarrollado completamente (en general, la curvatura de la columna no empeora después de alcanzar esta etapa de desarrollo). Si la curvatura tiene entre 20 y 40 grados, el ortopedista seguramente recomiende el uso de un corsé ortopédico. Un ángulo de 40 ó 50 grados, ó más, puede indicar la necesidad de llevar a cabo una operación.

Materiales y sus costos

Aproximadamente un 20% de los niños con escoliosis tienen que usar un corsé ortopédico, que actúa como un aparato de sujeción para prevenir más desviaciones de la columna. El corsé no enderezará la columna pero, si es eficaz, permitirá que la curvatura no aumente más de 5 ó 10 grados.

Existen varios tipos de corsés ortopédicos. Por lo general, se fabrican con materiales livianos y la mayor parte de los niños deben utilizarlos entre 18 y 20 horas por día.

Se utilizan varios tipos de corsés y el ortopedista lo elegirá en función del niño y la gravedad de la curvatura. Los corsés ortopédicos que se usan con más frecuencia son los siguientes:


Corsé TLSO. TLSO son las siglas en inglés de thoracic-lumbar-sacral-orthosis (ortesis sacrolumbartorácico). Dependiendo del lugar donde viva, se llamará corsé New York, Wilmington, Boston o Miami. Este es un corsé de bajo perfil, que llega hasta por debajo de los brazos. Es muy cómodo, pero no resulta adecuado para cualquier niño con escoliosis.


Chaleco Wilmington. Este corsé se desarrolló en el Alfred I. duPont Hospital for Children en Wilmington, Delaware. Está fabricado con plástico liviano y se puede usar debajo de la ropa, por lo que no es visible.


Corsé Charleston. Éste es un corsé de bajo perfil, que empuja la columna con el objetivo de enderezar la curvatura lo más posible para evitar que el problema empeore. Como deja al niño en una posición extraña, sólo se usa para dormir.

Todo sobre una operación

A veces, y aun con un corsé, la cirugía es inevitable si se quiere corregir la curvatura de la columna. (Aproximadamente un 10% de los niños con escoliosis necesitan operarse).

Durante la operación, el ortopedista remueve pequeños trozos de huesos de la pelvis del paciente (de la cadera) y los coloca entre las vértebras de la columna para proveer estabilidad y prevenir una mayor curvatura lateral de la columna. El cirujano también utiliza barras, ganchos y alambres metálicos para mantener la columna derecha hasta que los trozos de huesos se fusionen con las vértebras.

La operación suele durar entre 3 y 4 horas. El niño regresa a su casa aproximadamente una semana después y 3 ó 4 meses más tarde puede participar en muchas de sus actividades habituales. Después de 6 meses, el niño puede retomar casi todas sus actividades y, al año, puede volver a hacer deportes.

Después de transcurrido un año, los huesos se han fusionado completamente. Las barras que se colocaron en la columna durante la cirugía prácticamente no limitan los movimientos y podrá agacharse y moverse en cualquier dirección. Las barras permanecen en la columna del paciente simplemente porque retirarlas significaría llevar a cabo otra operación, lo cual no es necesario.

Con un tratamiento adecuado ya sea utilizando un corsé o con cirugía prácticamente todos los niños con escoliosis pueden llevar una vida activa y normal.

Tratamientos para la escoliosis

· Tratamiento ortopédico
El tratamiento ortopédico depende en principio de los grados de la curva :
.las curvas entre 10 º y 20º grados solo requieren observación clínica y radiológica ( cada 4-6 meses)( cada 4-6 meses)
. las curvas entre 25º y 40º grados requieren tratamiento ortopédico con corsés
. las curvas superiores a 45º grados son en principio candidatas a la cirugía
El tratamiento ortopédico con corsé debe aplicarse en fase crecimiento (signo de Risser 0,I, II) En pacientes próximos al final del crecimiento (Signo de Risser III, IV) y en curvas superiores a los 40º Cobb la efectividad del tratamiento ortopédico es totalmente nula.
Dos tipos de corsés son actualmente utilizados:los corsés tipo Boston y los corsés tipo Charleston.
-Corsé tipo Boston: Los corsés tipo Boston basan su eficacia en fuerzas laterales de compresión, deben llevarse entre 18 y 20 horas y están indicados en curvas dorsales bajas (ápex T.8) y toraco-lumbares.


-Corsé tipo Charleston: Los corsés tipo Charleston basan su eficacia en la hipercorrección de la curvas (inclinación máxima hacia la convexidad) son de uso nocturno (8 horas) y están indicados en curvas únicas.



Los corsés no corrigen las curvas solo las mantienen. Un 30% de las curvas tratadas ortopédicamente progresan a pesar de un tratamiento correcto.
La rehabilitación aislada como única medida terapéutica, los ejercicios de estiramiento y la electroestimulación de la musculatura vertebral tienen una influencia nula en la evolución de las curvas y no están nunca indicados.
La practica de un deporte simétrico tipo natación aunque no va a influir en la evolución de la escoliosis ayudará a compensar la atrofia muscular que provoca el corsé y a mantener una correcta flexibilidad de la columna vertebral.



· Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico esta indicado a partir de los 50º grados Cobb. Este parámetro radiográfico se basa en los estudios retrospectivos realizados por Edgar, Mehta y Weinstain en los que evidenciaron la progresión de estas curvas en la edad adulta acompañándose de un claro deterioro de la imagen corporal y de un aumento de dolor con el paso del tiempo.
La finalidad del tratamiento quirúrgico es la de corregir las curvas tanto en el plano frontal como en el sagital sin complicaciones neurológicas y al mismo tiempo conseguir una fusión ósea sólida sin ningún tipo de soporte externo.
La técnica quirúrgica consiste en la instrumentación de la curvas mediante implantes metálicos que permiten corregir la deformidad aplicando fuerzas de rotación, mínima distracción y sobre todo de traslación sobre columna vertebral.
En niños de corta edad con curvas severas y en los que un tratamiento quirúrgico provocaría la supresión del crecimiento vertebral, el tratamiento mediante "distracción costal" es una solución alternativa a la fusión vertebral definitiva. Esta técnica novedosa consiste en el alargamiento delhemotórax de la concavidad de la curva mediante un distractor costal que mantiene el tórax expandido y un segundo distractor anclado a la columna mediante un gancho sublaminar que corrige parcial la escoliosis sin interferir en el crecimiento vertebral. La instrumentación debe alargarse mediante una sencilla operación cada 6 meses para adaptarla al crecimiento del niño.
En niños más mayores, otra posibilidad para corregir parcialmente la escoliosis manteniendo el crecimiento de la columna vertebral es la instrumentación de la curva mediante barras subcutáneas (bajo la piel) ancladas únicamente a los extremos de la curva. La instrumentación debe alargarse cada 6 meses para acomodarla al crecimiento del niño. Este tipo de instrumentación obliga a llevar un corsé durante el día como soporte externo.



· Complicaciones de la cirugía
La cirugía de la escoliosis es una operación agresiva quirúrgicamente y a pesar de que las complicaciones en el niño son mínimas siempre hay que contemplar esta posibilidad. La más severa y temida es la neurológica; si bien en la actualidad el riesgo de paraplejía es muy bajo (inferior al 0.8%) siempre puede existir. La monitorización medular mediante potenciales evocados sensitivos y motores nos permite reconocer precozmente las posibilidades de riesgo medular y en caso de duda el "test de despertar " debe ser siempre realizado.
Las pseudartrosis, falta de consolidación ósea siempre traducida por una ruptura del material implantado o por una pérdida significativa de corrección es una complicación poco frecuente pero siempre posible.
Las infecciones agudas son extraordinariamente raras en curvas idiopáticas; siempre representan una urgencia; la identificación del germen, el tratamiento antibiótico e incluso el desbridamiento quirúrgico debe ser prioritário.




AUGE para Niños y Jóvenes

Escoliosis, tratamiento quirúrgico
Menores de 25 años

Covertura del auge

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESCOLIOSIS EN MENORES DE 25 AÑOS

1.-ACCESO:
Todo Beneficiario menor de 25 años con confirmación diagnóstica de Escoliosis tendrá acceso a tratamiento quirúrgico, siempre que cumpla los siguientes criterios de inclusión:

-Criterios de inclusión en menores de 15 años:
Ÿ Pacientes con curvatura mayor de 40°.
Ÿ Pacientes entre 25° y 40° cuando no hay respuesta al tratamiento ortopédico y hay progresión de la curva.

-Criterios de inclusión entre 15 y 19 años:
Ÿ Curvas mayores de 40° en niñas pre-menárquicas de baja madurez esquelética y post-menárquicas inmaduras esqueléticamente cuya curva progresa pese al uso de corset.
Ÿ Curvas mayores de 30° asociadas a lordosis dorsal severa con disminución de volumen torácico.
Ÿ Dependiendo del riesgo de progresión y grado de deformidad del tronco: a) curvas mayores de 50° en esqueleto maduro; b) curvas mayores de 40° en varones menores a 16 años; y c) curvas entre 40-50° en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad de tronco.

-Criterios de inclusión entre 20 y 24 años:
Ÿ Curva mayor de 50° que demuestre progresión.
Ÿ Curva mayor de 50° con alto riesgo de progresión (rotación vértebra apical mayor de 30%, traslación lateral, ángulo costovertebral de Mehta mayor de 30%) y deformidad significativa del tronco.

2.-DIAGNÓSTICO: No

3.-TRATAMIENTO:
Ÿ Dentro de 365 días desde confirmación diagnóstica.
Ÿ Primer Control: dentro de 10 días después de alta hospitalaria.

4.-SEGUIMIENTO: No




MAGNITUD DEL PROBLEMA

La mayoría de los estudios de prevalencia se refieren a la escoliosis idiopática del Adolescente.
Así, una curva estructural sobre 10° aparece en el 2 - 3% del universo en riesgo, que son las niñas
y los niños de 10 a 16 años. De este grupo con escoliosis, el 10% requerirá de tratamiento activo y
el 1% requerirá de cirugía. La prevalencia de las formas no-idiopáticas es menos conocida,
pudiéndose extrapolar basándose en su proporción de 15% del total de las escoliosis.
Es más frecuente en mujeres que en hombres.
Existe poca información publicada respecto de la incidencia de la Escoliosis Idiopática del
Adolescente. Se estima (en forma poco precisa) que en Chile, según el último censo (2002),
existirían entre 740 y 1.100 niñas/os que habrían requerido o requerirían cirugía:
Universo en riesgo (6 – 19 años): 3.700.000 niñas/os
Curva > 10° (2 – 3%) : 74.000 - 111.000 niñas/os
Curva >40° (1%) : 740 - 1.110 niñas/os


INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL SEGUIMIENTO DE
ESCOLIOSIS

Dentro de los 10 días post alta, comenzará el control post quirúrgico, el que deberá
continuar con evaluación de especialistas cuando corresponda:
• Manometría esfinter anal.
• Estudio urodinámico.
• Potenciales evocados en corteza.
• Rehabilitación.